| Objectifs | - HbA1c < cible définie en fonction de l’âge du patient, de
l’ancienneté du diabète, du risque d’hypoglycémie … - Diminuer le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire - Normalisation du bilan lipidique |
| Mesures hygiéno-diététiques | - Lutte contre la sédentarité - Contrôle du poids (IMC <25) et du tour de taille (<80cm chez la femme et <94 cm chez l’homme) - Contrôle lipidique (HDL chol > 0,4g/L, LDL < cible calculée, TG <1,5g/L) - Contrôle de l’HTA : TA < 130/80 mmHg - Sevrage tabagique - Limiter la consommation d’alcool |
| Traitement | - Antidiabétiques oraux et insuline :
Cf tableau « Traitement spécifique du diabétique de type 2 » - Traitement de la dyslipidémie : statine voire fibrate - Traitement de l’hypertension artérielle |
| Mesures complémentaires | Vaccination contre la grippe et le pneumocoque |
| Suivi biologique | - Auto-surveillance glycémique en cas de traitement
insulinique - 4 fois/an : HbA1c - 1 fois/an : glycémie, bilan lipidique, créatininémie, clairance de la créatinine, microalbuminémie |
-
contrôler l’HbA1c (la cible est définie en fonction du risque
d’hypoglycémie, de l’ancienneté du diabète, de l’âge du patient …)
- diminuer
le nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire
-
normaliser le bilan lipidique
- Lutte
contre la sédentarité (au moins 30min de marche 3 fois par semaine).
L’instauration d’une activité physique plus intensive
adaptée au profil du patient (au moins 3H par semaine) est recommandée. Elle
doit toujours se faire sous contrôle médical
.- Contrôle
du poids : rétablir un IMC <25, et un tour de taille <94cm chez
l’homme et <80cm chez la femme
- Contrôle
lipidique : obtenir un cholestérol HDL >0,4g/L, un cholestérol LDL < cible calculée en fonction du
nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire et des
<1.5g/l
- Contrôle
de l’hypertension artérielle : objectif : TA <130/80mmHg (à adapter
en fonction des patients)
- Sevrage
- imiter
la consommation d’alcool
Dans le cas d’un diabète de type 2 de découverte
précoce, le traitement médicamenteux ne sera instauré que si au moins 6 mois
de mesures hygiéno-diététiques bien suivies n’ont pas restauré un taux
d’HbA1c <6%.
La prise en charge thérapeutique doit suivre les
recommandations de la Haute Autorité de Santé :
Situation d’HbA1c |
Traitement |
Objectif |
| HbA1c entre 6-6,5% malgré les mesures hygiéno-diététiques (6 mois) | Monothérapie par metformine (ou inhibiteur des alphaglucosidases intestinales si intolérance ou contre-indication) | HbA1c < 6,5% |
| HbA1c >6,5% malgré les mesures hygiéno-diététiques (6mois) | Monothérapie par metformine ou inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales (ou insulino-sécréteur si l’IMC est <27 et que le risque d’hypoglycémie est faible) | HbA1c < 6,5% |
| HbA1c >6,5% malgré la monothérapie et les mesures hygiéno-diététiques (6 mois) | Metformine + autre ADO Insulino-sécréteur + glitazone (si contre-indication à la metformine) Insulinosécréteur + IAG si hyperglycémie post prandial (moins efficace sur l’HbA1c) | HbA1c < 6,5% |
| HbA1c >7% malgré la bithérapie et les mesures hygiéno-diététiques (6 mois) | Metformine + insulinosécréteur + glitazone Bithérapie (sauf glitazone) + insuline (1 injection d’une insuline intermédiaire ou lente le soir) | HbA1c < 7% |
| HbA1c >8% malgré la trithérapie et les mesures hygiéno-diététiques (6 mois) | Insuline + metformine +/- autre antidiabétique orale sauf glitazone Insuline fractionnée (en cas d’intolérance ou de contre-indication des ADO) | HbA1c < 7% |
Les traitements par insulino-sécréteurs ou par insuline
imposent la mise en place de l’autocontrôle glycémique.
Il peut aussi
être utilisé pour l’éducation du patient pour permettre une meilleure
adéquation entre le traitement, l’alimentation et l’activité physique.
Les cibles d’HbA1c seront plus hautes principalement en
cas de diabète d’apparition tardive ou de sujet à espérance de vie réduite.
En cas de découverte tardive du diabète (glycémie très
élevée +/- complications), on peut directement débuter le traitement par
metformine + sulfamide hypoglycémiant ou insulinothérapie.
La cible du
cholestérol LDL est définie en fonction du nombre de facteurs de
risque de développer une maladie cardio-vasculaire. Le traitement de choix visant à diminuer le taux de
LDL-cholestérol est un médicament de la famille des statines.
En cas d’hypertriglycéridémie : TG>2g/l et LDL
cholestérol <1g/l ou TG>4g/l : on recommande un régime restreint en graisse
d’origine animale, une intensification du traitement du diabète et
éventuellement la prescription d’un fibrate (en respectant les
contre-indications et interactions médicamenteuses).
L’administration d’aspirine à faible dose
(75-150mg) est recommandée chez les diabétiques présentant au moins un
facteur de risque cardio-vasculaire associé.
Les 5 classes d’antihypertenseurs (IEC, ARA2, diurétique thiazidiques, inhibiteurs calciques, β-bloquants cardio-sélectifs) peuvent être utilisées en monothérapie. En cas de polythérapie, il est recommandé d’utiliser un diurétique thiazidique + autre anti-hypertenseur.
Les traitements par insulino-sécréteurs ou par insuline imposent la mise en place de l’autocontrôle glycémique. Il peut aussi être utilisé pour l’éducation du patient pour permettre une meilleure adéquation entre le traitement, l’alimentation et l’activité physique.
- HbA1c suivi systématique (4 fois par an)
- glycémie veineuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance glycémique, une fois par
an)
- bilan
lipidique, une fois par an
- microalbuminurie, une fois par an
- créatininémie à jeun, une fois par an
- calcul de la clairance de
la créatinine (formule de Cockroft), une fois par an
- TSH en
fonction de la clinique
Fructosamine
Le dosage des fructosamines permet un suivi du diabétique lorsque le dosage de l’hémoglobine
glyquée est ininterprétable : hémoglobinopathie, diminution de la durée de
vie des hématies …
Fond d’œil et ECG de repos, examen dentaire, une fois
par an
Vérification de la tolérance au traitement, de
l’observance, du respect des mesures hygiéno-diététiques, de l’apparition de
nouveaux facteurs de risque cardio-vasculaires (mesure de la pression
artérielle), de l’apparition de complications …
La découverte de complications ou d’un déséquilibre
glycémique doit faire orienter la prise en charge par un médecin
spécialiste.